Data da Solicitação*

     

    Nome do Médico*
    E-mail*

     

    Nome do Paciente*
    Telefone*
    CPF*

     

    Procedimento(s) a ser(em) realizado(s)*
    Código AMB ou TUSS*
    Data provável da cirurgia

     

    Selecionar as opções abaixo

    Anestesia*

    Equipamentos*

    Especificar a quantidade abaixo referente a permanência

    Dias em apartamento
    Dias em UTI
    Day Clinic (Até 12hrs)
    Repouso hrs/alta após RPA

    Anatomia Patológica: Caso seja utilizado, especificar a quantidade abaixo

    Anátomo patológico
    Método de congelação
    Imunoeroxidase por antígeno
    Outro (descrever)

    Exames Laboratoriais: Caso seja utilizado, especificar a quantidade

    Intraoperatórios
    Outros 1 (descrever)
    Outros 2 (descrever)
    Outros 3 (descrever)
    Outros 4 (descrever)

    Radiodiagnóstico: Caso seja utilizado, especificar a quantidade

    Raio-X
    Local
    Tomografia
    Local
    Ultrassom
    Local
    Ressonância Magnética
    Local
    Outro
    Local

    Fisioterapia/sessão: Caso seja utilizado, especificar a quantidade

    Motora

    Repiratória

    Banco de Sangue: Caso seja utilizado, especificar a quantidade

    Conc. de Hemácias
    Conc. de Plaquetas
    Plasma fresco congelado

     

    Radioterapia Intra - Operatória
    Radio Oncologista - Nome do Doutor(a)

     

    Será usado material consignado (órteses, próteses, enxertos, material de síntese, cateteres especiais, telas, etc.)

    Por favor, especifique o(s) material(ais), quantidades e a(s) empresa(s) fornecedoras:

    Quantidade
    Descrição
    Fornecedor
     

    Quantidade - Material 2
    Descrição - Material 2
    Fornecedor - Material 2
     

    Quantidade - Material 3
    Descrição - Material 3
    Fornecedor - Material 3
     

    Quantidade - Material 4
    Descrição - Material 4
    Fornecedor - Material 4
     

    Quantidade - Material 5
    Descrição - Material 5
    Fornecedor - Material 5
     

    Quantidade - Material 6
    Descrição - Material 6
    Fornecedor Material - 6

     

    Fios/Linhas:

    Quantidade
    Modelo
     

    Quantidade - Fios/Linhas 2
    Modelo - Fios/Linhas 2
     

    Quantidade - Fios/Linhas 3
    Modelo - Fios/Linhas 3

     

    Medicamentos de Alto Custo (descrever)
    Observações Complementares

     

    Responsável pelas informações*
    Data*