Solicitação de Aviso de Cirurgia
Identificação do Paciente
Nome
Data de Nascimento
Peso
Idade
Sexo
Masculino
Feminino
Telefone Residencial
Celular
Telefone de Recado
E-mail
Plano
Convênio
Particular
Convênio
Número da Carteirinha
Plano
Dados do Relatório Médico ( Obrigatório para Pacientes Cirúrgicos )
Diagnóstico
CID 10 Principal
Justificativa
Data
Item
Via
Frequência
Data da Cirurgia
Hora de Início
Tempo de cirurgia previsto
Procedimento Proposto
Código TUSS
Região a ser operada
Lateralidade:
Não se aplica
Bilateral
Direito
Esquerdo
Cirurgia Via:
Convencional
Vídeo
Serviço de Anestesia
Não
Sim
Casa
Externo
Alergia
Não
Sim
Qual?
Reserva de UTI
Não
Sim
Alergia a Látex:
Sim
Não
Via de cobrança
Hospital
Consultório
Tipagem Sanguínea
Não
Sim
Congelação
Não
Sim
Laboratório
Fleury
Reserva Hemocomponente
Não
Sim
Quantas bolsas
Com o objetivo de otimizar o fluxo de autorização, pedimos a gentileza de anexar ao aviso cópias de laudos de exames de imagem, cópia da carteirinha do convênio e documento de identificação do paciente.
Material Especial
Material OPME
Quantidade
Fornecedor sugerido
Equipamentos
Compressor pneumático
Ultracision
Microscópio
Vídeo
Radioscopia
Mesa ortopédica
Garrote pneumático
Manta térmica
Data da solicitação:
Ótica 30°
Ótica 12°
Ultrassom
Ureteroscópio rígido
Ureteroscópio flexível
Coxim
Bomba de contraste
Finalizar Solicitação